Vene varicoase ale pelvisului - simptome și tratament

Venele varicoase ale pelvisului (VBT) sunt o boală caracterizată prin extinderea venelor ovariene și a plexurilor venoase intrapelvine.

Vena ovariană este un vas pereche care transportă sânge venos din ovare. Vena ovariană dreaptă curge în vena cavă inferioară, care se deschide direct în atriul drept. Sângele din vena ovariană stângă este direcționat mai întâi către vena renală stângă și apoi către vena cavă inferioară.

Plexurile venoase intrapelvine includ un set de vene de diferite dimensiuni, care învăluie anumite organe și se conectează în mod repetat între ele. Acesta este plexul utero-vaginal al ovarului, plexurile uterovaginale, urinare, presacrale și rectale, care, de asemenea, se conectează între ele și drenează sângele venos din organele corespunzătoare. Sângele din plexul inghinal curge în principal în venele ovariene, din alte plexuri - în venele iliace interne, de unde pătrunde în vena cavă inferioară prin venele iliace comune.

Varietatea opiniilor asupra dezvoltării transformării varicoase a venelor pelvine determină prezența unei „răspândiri" semnificative în terminologia acestei boli. În literatura de limba engleză se folosesc următorii termeni: sindrom de congestie pelvină, varici pelvine, incompetență venoasă pelvină, tulburări venoase pelvine, vene sindrom de insuficiență venoasă iliacă), varicocel pelvin (varicocel pelvin), stază venoasă pelviană (stază venoasă pelviană).

Boala apare în toate perioadele biologice ale vieții femeilor și nu tinde să scadă. VBT se observă la 6-15% dintre femeile de vârstă reproductivă.

Această patologie este asociată în mod tradițional cu sexul feminin, în legătură cu care este adesea numită vene varicoase pelvine la femei. Recent, însă, acest concept a început să se răspândească la bărbați. In acest caz este afectata si vena gonadala, care la barbati este reprezentata de vena testiculara.

Mărirea varicoasă a venei testiculare la un bărbat

Venele varicoase ale pelvisului, în literatura de limba engleză mai bine cunoscută sub numele de sindromul de congestie pelvină, este relativ „tânăr", deoarece a devenit recent izolat. Cu toate acestea, aceasta este o formă foarte relevantă și independentă a bolii, iar manifestările sale sunt asistate nu numai de chirurgii vasculari, flebologi și ginecologi, ci și de o gamă destul de largă de medici de alte specialități. Adică, pacienții cu VBT sunt tratați de diverși specialiști care își găsesc ceva familiar din arsenalul de plângeri ale acestei categorii de pacienți.

Din cauza lipsei de cunoaștere a bolii, a varietății și a nespecificității manifestărilor clinice ascunse în spatele măștilor diferitelor boli, pacienții cu VBT sunt adesea supuși unei observări pe termen lung și nu întotdeauna adecvate de către urologi, proctologi, neurologi vertebrali, nefrologi, gastroenterologi, chirurgi, ortopediști, endocrinologi și specialiști în boli infecțioase. În același timp, tratamentul pe termen lung și nereușit al simptomelor, atunci când eforturile sunt îndreptate nu către cauza bolii, ci spre combaterea consecințelor ei distructive, conduce pacienții într-un cerc vicios, lăsându-i singuri cu boala lor.

Cauzele bolii

Varicele pelvine sunt asociate cu stagnarea cronică a sângelui venos în pelvisul mic. Condițiile pentru apariția acestui proces apar pe fondul diferiților factori provocatori care apar pe parcursul vieții unei femei. Cele dominante suntsarcini multiple și naștere. . . Incidența bolii este direct proporțională cu numărul de sarcini. Alti factori de risc:

  • vârsta (cel mai des întâlnită la vârsta reproductivă activă - de la 21 la 31 de ani);
  • condiții nefavorabile de muncă (poziția prelungită forțată în șezut sau în picioare, muncă fizică grea);
  • predispoziție ereditară: colagenoze (boli caracterizate prin afectarea țesutului conjunctiv, în special a fibrelor care conțin colagen) și angiodisplazie (diverse anomalii în structura vaselor arteriale, venoase, limfatice);
  • afecțiuni și boli care cresc presiunea intraabdominală (boli respiratorii cronice, constipație, sporturi de forță etc. );
  • disfuncție sexuală;
  • supraponderal;
  • contracepția hormonală.

În plus, riscul pentru dezvoltarea VBT este reprezentat de diversepatologii ginecologice(boli inflamatorii, endometrioză, tumori ovariene, prolaps genital, îndoirea ligamentului lat al uterului din cauza retroflecției uterului), nereguli menstruale și dezechilibre hormonale.

Una dintre principalele cauze ale debutului bolii estepredispozitie genetica,cauzată de o încălcare a dezvoltării țesutului conjunctiv, care este baza structurii peretelui venos. În acest caz, rezistența țesutului conjunctiv scade din cauza scăderii compoziției sale a diferitelor tipuri de colagen sau a unei încălcări a raportului dintre ele.

Factorii predispozanți nu mai puțin importanți pentru dezvoltarea VBT sunt diverșianomalii de dezvoltare ale sistemului venos(displazie venoasă), transferatăleziuni trombotice ale sistemului venei cave inferioareprecum și așa-numitelesindroame de compresie venoasă. . . Aceste sindroame de compresie includ sindromul May-Turner (comprimarea venei iliace comune stângi de către artera iliacă comună dreaptă) și compresia aorto-mezenterică a venei renale stângi - sindromul Spărgător de nuci (compresia venei renale stângi între aortă și mezenterica superioară). artera), în care compresia externă a vaselor venoase, care împiedică scurgerea normală a sângelui venos din pelvis.

Dacă observați simptome similare, consultați-vă medicul. Nu vă automedicați - este periculos pentru sănătatea dumneavoastră!

Simptomele venelor varicoase pelvine

Simptomele bolii sunt cauzate de revărsarea organelor pelvine cu sânge venos din cauza dificultății de scurgere a acestuia, ceea ce duce la stagnarea sângelui în pelvisul mic. Cel mai izbitor și principal simptom al bolii estesindromul durerii pelvine cronice, manifestările sale sunt diverse și nespecifice. Pacienții își descriu durerile ca trăgătoare, durere, surde, arsură. Senzațiile dureroase se concentrează în abdomenul inferior și se răspândesc la extremitățile inferioare, perineu și rect. Durerea se intensifică în a doua, sau așa-numita fază luteală, a ciclului menstrual, adică în intervalul dintre ovulație și apariția sângerării menstruale. Faza luteală începe în a 14-15-a zi a ciclului și durează în medie 13-14 zile. Sindromul durerii atinge intensitatea maximă în timpul menstruației.

Sindromul durerii pelvine cronice la o femeie cu vene varicoase ale pelvisului

Se caracterizează prin durere crescută la sfârșitul zilei de lucru, în picioare și în șezut prelungit, precum și supraîncălzire și efort fizic intens. Sindromul durerii poate fi exacerbat din cauza bolilor cronice, precum și sub influența unor cauze exogene (externe) sub formă de hipotermie, stres. Durerile sunt ameliorate în poziție orizontală, cu picioarele ridicate.

Revărsarea sângelui în plexul venos presacral se manifestă prin durere în sacrum și coccis în timpul stării prelungite. Congestia venoasă la nivelul organelor urinare duce la dureri în zonele lombare și inghinale (de obicei senzațiile dureroase cresc spre sfârșitul zilei de lucru și/sau după efort fizic), precum și disfuncții ale organelor pelvine sub formă de dureri și frecvente. urinare, incontinență urinară, senzație de golire incompletă a vezicii urinare, dorință falsă de a goli vezica urinară.

În ciuda rolului principal al sindromului durerii în clinica VBT, există șiformă nedureroasăa acestei boli. În acest caz, pacienții descriu senzații similare, dar mult mai puțin pronunțate, precum greutatea și disconfortul în abdomenul inferior.

Al doilea cel mai frecvent simptom al VBT este prezențavarice atipice(varice vulvare, perineale și fesiere). În acest caz, pe organele genitale externe se observă varice: în perineu, în abdomenul inferior și deasupra sânului, în zonele inghinale, pe spatele coapsei, fese. Venele varicoase sunt reprezentate de vase venoase contorte proeminente vizibile cu proeminențe nodulare asemănătoare sacului datorită subțierii peretelui venos și extinderii lumenului vasului.

Următorul și cel mai dramatic simptom estedispareunie(durere care apare în timpul intimității). Acest simptom are o anumită particularitate și persistă adesea pentru o perioadă lungă (până la câteva zile), ceea ce duce la încălcarea și teama de relații sexuale. Adesea apar senzații dureroase și sensibilitate crescută în perineu și zona genitală externă, precum și umflarea acestor zone, care crește după-amiaza.

Această categorie de pacienţi se caracterizează şi prinnereguli menstrualesub formă de sângerare prelungită sau abundentă, uneori neregulată, precedată de sindrom premenstrual.

De asemenea, merită remarcatdeteriorarea stării psihosomaticefemeile bolnave, care este asociat cu o încălcare a modului obișnuit de viață.

Patogenia venelor varicoase ale pelvisului

Structura sistemului venos al pelvisului feminin, datorită caracteristicilor anatomice și fiziologice, precum și dependenței continue de hormoni, este inițial predispusă la modificări varicoase.

Există două teorii patogenetice ale bolii. Primul este hormonal, al doilea este mecanic. Ambele mecanisme ale bolii sunt continuu legate. Principalul declanșator al apariției lor este sarcina. Schimbareafond hormonalo femeie însărcinată este asociată cu o creștere a concentrației hormonilor estrogen și progesteron. Conținutul de progesteron crește de 250 de ori, ceea ce duce la o scădere a tonusului vasului venos și la creșterea extensibilității acestuia. Ca urmare, proprietățile elastic-elastice ale peretelui venos se modifică și funcția valvelor venoase este perturbată, urmată de transformarea varicoasă a peretelui venos.

Teoria mecanicădatorită comprimării uterului mărit a venelor principale ale spațiului retroperitoneal (venele iliace și vena cavă inferioară), creșterea presiunii intraabdominale și creșterea volumului total de sânge circulant. Toate acestea împreună duc la o încărcare crescută a venelor pelvine, urmată de extinderea acestora și modificări atât în peretele venos, cât și în valvele venoase. Dacă funcționarea corectă a structurilor venoase de mai sus este perturbată, apare așa-numitul reflux sanguin, adică o schimbare a direcției fluxului sanguin, atunci când sângele venos nu curge spre inimă, ci înapoi către organele pelvine, ceea ce duce la dezvoltarea unui sindrom de congestie venoasă pelviană. Alți factori de risc pentru boală acționează în mod similar, afectând într-o măsură sau alta mecanismele de dezvoltare a bolii.

Vena sanatoasa si dilatata cu flux sanguin invers catre organele pelvine

Clasificarea și etapele de dezvoltare a venelor varicoase ale pelvisului

Clasificarea venelor varicoase ale pelvisului nu a fost încă în cele din urmă formată, ceea ce se explică prin particularitățile locației venelor varicoase și prin tabloul clinic al bolii.

Până în prezent, clasificarea VBT este următoarea.

După manifestări clinice:

  • sindromul congestiei venoase pelvine;
  • varice ale organelor genitale externe (varice vulvare și perineale).

Cu fluxul:

  • formă dureroasă;
  • formă nedureroasă;
  • formă latentă (asimptomatică).

Prin prevalența leziunilor venei pelvine:

  • expansiunea izolată a plexului venos pelvin;
  • expansiunea combinată a venelor gonadale (ovariene sau testiculare) și a plexurilor venoase pelvine;
  • expansiunea unilaterală sau bilaterală a venelor gonadale;
  • expansiunea trunchiului sau afluenților venelor iliace interne.

În plus, diagnosticul ar trebui să reflecte prezența unor astfel de cauze morfologice evidente ale VBT, cum ar fi sindroamele Spărgătorul de nuci și May-Turner.

Complicații ale venelor varicoase ale pelvisului

Cele mai formidabile complicații ale VBT suntcomplicații tromboembolice venoase, în care cheaguri de sânge se formează în lumenul vaselor venoase, adică cheaguri de sânge care se suprapun pe lumenul vascular cu tendință de creștere volumetrică de-a lungul vasului. Principalul pericol al acestei afecțiuni este tranziția cheagurilor de sânge la liniile venoase principale, care poate provoca boală post-trombotică cu afectarea venelor iliace și renale și a venei cave inferioare. Cel mai dramatic rezultat al acestor evenimente este separarea părții nefixate a trombului cu dezvoltareaembolie pulmonară, care este una dintre principalele cauze ale dizabilității și mortalității.

Flux sanguin normal într-o venă (stânga), tromb venos (centru) și separarea unei părți a trombului (dreapta)

Odată cu înfrângerea venelor perineului și a labiilor, se determină roșeața și sigiliile dureroase în proiecția venelor dilatate.

Odată cu tromboza venelor ovariene și a plexurilor venoase pelvine, se determină dureri intense dureroase în abdomen și pelvis mic, însoțite de o creștere a temperaturii. Din fericire, în unele cazuri, tromboza plexului venos mai puțin frecventă poate fi asimptomatică.

Trecerea procesului trombotic la venele profunde poate fi însoțită de edem și dureri izbucnătoare ale extremităților inferioare, afectarea funcției renale.

Complicațiile VBT includ, de asemeneainfertilitate, care apar ca urmare a disfuncției organelor de reproducere și a modificărilor nivelurilor hormonale.

Diagnosticarea venelor varicoase ale pelvisului

Algoritmul de diagnostic pentru examinarea pacienților constă în trei etape conform principiului de la simplu la complex.

La prima etapătoți pacienții cu vene varicoase suspectate ale pelvisului trebuie examinați de un ginecolog, după care un standardexaminarea cu ultrasunete a organelor pelvinepentru identificarea patologiei ginecologice și excluderea altor cauze ale sindromului durerii pelvine cronice. Conform indicațiilor, prima etapă a examinării este completată de examenul urologic și proctologic.

În a doua etapămetode speciale cu ultrasunete sunt utilizate pentru a detecta semnele de flux sanguin afectat în venele pelvisului, ovarian, iliace și renale. În acest caz, este dezvăluită sursa de reflux venos, care provoacă dezvoltarea venelor varicoase ale pelvisului mic. Principalul factor patogenetic este insuficiența valvulară a venelor ovariene, care duce la fluxul sanguin invers patologic în plexurile venoase ale pelvisului mic.

Principala metodă de diagnosticare care vă permite să stabiliți preliminar un diagnostic de VBT esteexaminarea cu ultrasunete a venelor pelvine. . . Acesta este un studiu sigur și suficient de informativ care vă permite să determinați tactici suplimentare de diagnostic și tratament. De obicei, se folosește o combinație de angioscanare transabdominală (prin peretele abdominal anterior) și transvaginală (prin vagin). Ovarian, iliac, vena cavă inferioară și venele renale sunt privite transabdominal pentru a le determina diametrele, refluxurile venoase, leziunile trombotice și pentru a exclude sindroamele compresive.

Venele parametriului (parte a țesutului pelvin care înconjoară uterul), plexurile în formă de inghin și venele arcuate (venele peretelui muscular al uterului) sunt examinate transvaginal. Varicele sunt conglomerate răsucite, dilatate neuniform, de diferite diametre.

Detectarea oricăror abateri de la parametrii normali în timpul examinării cu ultrasunete necesităa treia etapă de diagnosticarefolosind metode de diagnosticare cu radiații de înaltă precizie. Acestea din urmă includcalculator multispiral,rezonanță magneticășiflebografie radioopacă,scintigrafie cu radionuclizi. . . Aceste studii sunt cele mai obiective metode de identificare a patologiei venelor pelvine. Cu ajutorul lor, este posibil să se obțină o imagine detaliată a vaselor alterate patologic într-o imagine tridimensională, să se determine relații anatomice, să se identifice o altă patologie (nevasculară) a organelor pelvine.

În unele cazuri, sunt efectuate o serie de alte studii specifice pentru a clarifica diagnosticul. Pentru a exclude endometrioza externă și aderențe în cavitatea pelviană,laparoscopie diagnosticăcu studiul cavităţii abdominale şi bazinului mic prin introducerea unui endoscop printr-o puncţie a peretelui abdominal. Dacă se suspectează sindroame compresive, este indicat să se măsoare diferența de presiune venoasă în segmentele vasculare situate înainte și după secțiunea comprimată a venei. În același scop se aplicăecografie intravascularăpermițând identificarea compresiei semnificative a venei.

Tratamentul venelor varicoase ale pelvisului

Tratamentul VBT necesită o înțelegere profundă a proceselor fiziopatologice care apar în această boală și ar trebui efectuat în instituții specializate care au experiență pozitivă în vindecarea acestei categorii de pacienți.

Prima etapă este recomandabil să fie efectuatătratament conservator, care în majoritatea cazurilor reduce severitatea manifestărilor clinice ale bolii, crește activitatea fizică și socială, normalizează starea psihologică a unei femei, ceea ce, în general, îmbunătățește calitatea vieții acesteia.

Se urmărește eliminarea maximă a factorilor de risc, normalizarea fluxului venos, ameliorarea reacțiilor inflamatorii și include corectarea stilului de viață, compresie și terapie medicamentoasă.

Pacienții au nevoienormalizarea condițiilor de muncă și odihnăcu excepția efortului fizic intens și a șederii prelungite în poziție verticală. Se recomandă corectarea excesului de greutate, modificarea naturii nutriției prin creșterea fibrelor și a bioflavonoidelor sub formă de legume și fructe, uleiuri vegetale, este indicat să excludeți alimentele grase și picante, băuturile alcoolice. Corectarea greutății corporale duce la o scădere a presiunii intraabdominale și la o scădere a sarcinii asupra sistemului venos.

Ar trebui să renunțați la fumat și să luați contraceptive hormonale, deoarece acestea conțin estrogeni și progesteron în compoziția lor. După cum sa menționat deja, o creștere a acestor hormoni reduce tonusul vaselor venoase și le afectează proprietățile elastice. Se recomandă efectuarea unui duș de contrast ascendent pe perineu, exerciții de respirație (inhalare și expirație lentă și profundă cu includerea mușchilor peretelui abdominal anterior), proceduri cu apă și un set de diferite exerciții de descărcare, care se numescgimnastică venoasă:

  • Exercițiu „mesteacăn" - un suport pe umeri cu picioarele drepte întinse în sus, în timp ce mâinile susțin corpul în regiunea pelviană sau lombară.
  • Exercițiu „mesteacăn pentru vene varicoase ale pelvisului
  • Exercițiu „bicicletă" - din poziție culcat, puneți mâinile în spatele capului, ridicați genunchii la piept și ridicați omoplații de pe podea, apoi întoarceți simultan trunchiul spre stânga, aduceți cotul drept la genunchiul stâng și îndreptați-vă piciorul drept, apoi schimbați partea.
  • „Bicicletă de exerciții pentru tratamentul varicelor pelvisului la o femeie
  • Exercițiu „foarfece" - dintr-o poziție culcat, smulgeți-vă picioarele de pe podea cu 10–20 cm, puneți-vă palmele sub fese, balansați-vă picioarele: piciorul stâng ar trebui să se miște la dreapta, în timp ce piciorul drept trebuie să se deplaseze spre stânga; apoi repeta miscarea in sens invers, imitand miscarea foarfecelor.
  • Exercițiu „foarfece din complexul de gimnastică venoasă

O componentă esențială a tratamentului estepurtând tricou elastic: colanti sau pantaloni scurti clasa II compresie. Ele îmbunătățesc fluxul de sânge din venele extremităților inferioare, plexurile venoase ale perineului și feselor. Efectul de compresie poate fi îmbunătățit prin utilizarea de tampoane speciale de latex aplicate pe zona fosei pelvine și zonele de proiecție ale gurii marilor vene safene.

Pentru a normaliza tonusul venos, îmbunătățiți fluxul sanguin în pelvisul mic, reduceți intensitatea sindromului durerii congestive, utilizațimedicamente flebotonice. . . Cu sindrom de durere severă, este recomandabilluând medicamente antiinflamatoare nesteroidiene. . .

În absența unui efect pozitiv al măsurilor conservatoare, devine necesară utilizarea intervențiilor chirurgicale.Interventie chirurgicalaindicat pacienților cu semne clinice de congestie venoasă pelviană, mărirea venelor ovariene și a plexurilor venoase pelvine cu reflux patologic de sânge de-a lungul acestora, prezența sindroamelor de compresie, care sunt verificate prin rezultatele studiilor instrumentale.

Metodele chirurgicale moderne pot fi împărțite în 4 tipuri de intervenții chirurgicale: sclerozare, rezecție, endovasculară și șuntare.

Scleroterapia pentru eliminarea venelor varicoase ale pelvisului

Eliminarea venelor varicoase ale organelor genitale și perineului se realizează descleroterapia(un agent terapeutic special este introdus în lumenul venei, făcându-l să se lipească între ele) sau operații de miniflebectomie, care constă în îndepărtarea chirurgicală a acestor vene alterate.

Cu leziuni izolate ale venelor ovariene, când acestea nu asigură scurgerea sângelui venos din organele pelvine, tratamentul chirurgical are ca scop blocarea fluxului sanguin prin aceste vase. În acest scop, efectuațioperații de rezecțieprin îndepărtarea venei deschise (rezecția venei ovariene) sau endoscopic, sauintervenții endovasculare, care includ închiderea lumenului venei prin introducerea de microcoiluri speciale (ocluzie endovasculară cu raze X) sau a unui medicament sclerozator.

Prezența refluxului pronunțat în vena ovariană în sindromul de compresie aorto-mezenterică a venei renale necesită o intervenție diferită. În acest caz, vena ovariană este un vas care elimină sângele din rinichiul stâng, deoarece vena renală nu poate îndeplini această funcție din cauza îngustării semnificative. Îndepărtarea venei ovariene în această situație duce la o agravare a stării patologice, care este asociată cu dificultatea fluxului venos din rinichiul stâng. Această opțiune necesită o operație a gonadaleimanevrareacând vena ovariană este tăiată din plexul uviform care învelește ovarul și suturată în vena iliacă sau transpunerea venei renale stângi. În acest din urmă caz, vena este tăiată din locul în care se varsă în vena cavă inferioară, îndepărtată din forcepsul aorto-mezenteric cu formarea gurii într-o altă porțiune a venei cave inferioare. În unele cazuri, procedura este efectuatăstentareavena renală cu instalarea unui dispozitiv special în lumenul său, care vă permite să mențineți forma rotunjită a vasului și să împiedicați comprimarea venei din exterior.

Odată cu înfrângerea venelor iliace, inclusiv cu sindromul May-Turner, tratamentul endovascular este utilizat sub formă de stentare a venelor iliace.

Prognoza. Profilaxie

Evoluția naturală a bolii în absența unui tratament specializat duce la o agravare a simptomelor clinice cu o deteriorare a calității vieții pacienților.

Măsurile terapeutice, fie că este vorba de managementul conservator al pacienților sau de oricare dintre metodele chirurgicale de tratament, aplicate strict conform indicațiilor pe baza unui studiu diagnostic amănunțit, conduc la o vindecare completă a pacienților sau la o îmbunătățire semnificativă a stării lor clinice. Eficacitatea tratamentului este verificată prin evaluarea manifestărilor clinice și a rezultatelor studiilor instrumentale, confirmând dinamica pozitivă a evoluției bolii. Recidiva simptomelor VBT se observă în 10-23% din cazuri.

Profilaxievene varicoase ale pelvisului este în mare măsură redusă la eliminarea factorilor de risc pentru boală și corectarea stilului de viață, care este descris în detaliu în secțiunea privind tratamentul conservator al acestei patologii.